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Societa Caruso

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Quota di ammissione: $10.00
 


#tessera iscrizione:
 
Nome:   Data di nascita: (DD/MM/YYYY)
Socio Principale: * *
Consorte:
Figlio / a:
Figlio / a:
Figlio / a:
Figlio / a:
 
Indirzzo: *
Indirzzo secondario:
(se diversa da sopra)
Codice Postale: (A2A 2A2) *
Indirizzo email:
Telefono: *
lavoror:
cellulare:
  Sponsorizzato / (a) da: Data: (DD/MM/YYYY)
 
I hereby, give the Società Caruso permission to use images captured during events and on premises, for promotional and public use.
 
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